คำรับรอง

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลและประวัติสุขภาพที่แถลงข้างต้นนี้ถูกต้องและสมบูรณ์ และตกลงที่จะให้คำขอเอาประกันภัยนี้เป็นมูลฐานสัญญาระหว่างข้าพเจ้าและบริษัท หากคำแถลงของข้าพเจ้าเป็นเท็จ หรือปกปิดไม่แจ้งข้อความจริง ข้าพเจ้ายินยอมให้บริษัทปฏิเสธความรับผิดตามสัญญาประกันภัยหรือบอกเลิกสัญญาประกันภัยได้

คำเตือนของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)

ให้ตอบคำถามข้างต้นตามความเป็นจริงทุกข้อ หากผู้เอาประกันภัยปกปิดข้อความจริง หรือแถลงข้อความอันเป็นเท็จจะมีผลให้สัญญาประกันภัยนี้ตกเป็นโมฆียะ ซึ่งบริษัทมีสิทธิ์บอกล้างสัญญาประกันภัยตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 865 และอาจปฏิเสธการจ่ายค่าสินไหมทดแทนได้

ความยินยอมให้บริษัทฯ เก็บรวบรวม ใช้ หรือเปิดเผยข้อมูล

   * ข้าพเจ้ายินยอมให้บริษัทฯ เก็บรวบรวม ใช้ หรือเปิดเผยข้อมูลเกี่ยวกับสุขภาพและ/หรือข้อมูลใดๆ ของข้าพเจ้าเท่าที่จำเป็นสำหรับการประกันภัยนี้ และข้าพเจ้ายินยอมให้บริษัทฯ ตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัยของข้าพเจ้า และมีสิทธิทำการชันสูตรพลิกศพในกรณีที่มีเหตุจำเป็นและไม่เป็นการขัดต่อกฎหมาย เพื่อประกอบการพิจารณาจ่ายผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัย ทั้งนี้ ในกรณีที่ไม่ให้ความยินยอมแก่บริษัทฯ ในการตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัย และชันสูตรพลิกศพ บริษัทฯ สามารถปฏิเสธการจ่ายผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยได้
*กรุณาให้ความยินยอมในการเก็บรวบรวม ใช้ หรือเปิดเผยข้อมูลเกี่ยวกับสุขภาพ

   ข้าพเจ้ายินดีรับข้อมูลข่าวสาร การสื่อสาร สิทธิประโยชน์ โปรโมชันพิเศษ และกิจกรรมต่างๆ ของบริษัทฯ ที่จัดขึ้นสำหรับลูกค้าของกรุงเทพประกันภัย และยินยอมให้บริษัทฯ เก็บรวบรวม ใช้ หรือเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้าเพื่อการดำเนินการดังกล่าวได้

หากท่านต้องการสอบถามข้อมูลเพิ่มเติม หรือต้องการยกเลิกการรับข้อมูลข่าวสารจากบริษัทฯ กรุณาติดต่อ โทร. 0 2285 8585